初診の方へ

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初回受診時に問診表を書いていただきます。クリニックに来院された際に記入していただくことも出来ますが、あらかじめ記入してお持ちいただければ、受診までの時間が短縮できます。

またもの忘れが気になられる方はこちらの問診表も記入してください。
当院は予約制です。初診の方はお電話にてご予約ください。

他院通院中の方は是非診療情報提供書(紹介状)をお持ちください。診察がスムーズになります。

問診表

問診表(物忘れが気になる方用)

※PDF形式の文書をご覧いただくには、Adobe® Reader® プラグイン(無料)が必要です。
お持ちでない方はこちらから入手できます。